Bij een te hoog gehalte aan medicijnuitgiftes met ‘medische noodzaak’ of medicijnen met ‘besparingspotentieel’ lopen apothekers kans op slechtere contractvoorwaarden met de zorgverzekeraars. Apothekers hebben geen invloed op deze voorschrijvingen, maar draaien wel op voor de nadelige prijsafspraken.
Voorschrijving medicijn met medische noodzaak
Feitelijk gezien schrijft een arts of specialist slechts in enkele gevallen medicijnen met ‘medische noodzaak’ voor. Zulke gevallen beperken zich tot patiënten die behoren tot risicogroepen of patiënten die last hebben van allergieën en overgevoeligheid voor hulpstoffen. Zij krijgen een merkmedicijn in plaats van de goedkopere variant. In de praktijk komt het echter voor dat patiënten zonder gegronde redenen zweren bij een merkmedicijn en proberen een medische noodzaak te verkrijgen voor het gewenste recept. Een merkloos medicijn, voorzien van dezelfde werkzame stoffen, wordt in zo’n geval door de patiënt als minder heilzaam ervaren. Soms gaan artsen overstag voor argumenten en aanhoudendheid van hun patiënt.
Voor een arts of patiënt maakt het in de praktijk niet veel uit of er sprake is van een medische noodzaak of niet. Voor de apotheker echter wel. Deze loopt bij teveel ‘medische noodzaak’ voorschrijvingen kans op een slechtere positie aan de onderhandelingstafel met zorgverzekeraars. Oftewel, zorgverzekeraars beboeten de apotheker voor een te hoog gehalte aan ‘medische noodzaak’ uitgiftes. Het kost ze teveel geld.
Oneerlijke ontwikkeling dupeert apothekers
Apotheker Judith Borst van Apotheek De Vijfhoek in Deventer signaleert de ontwikkelingen en sprak met Alexandré Finance over haar visie op deze ongelijke situatie.
Judith Borst (zie foto): ‘Aan de balie was onlangs een patiënt die contact had gehad met haar zorgverzekeraar. De klantenservice van de zorgverzekeraar had tegen haar gezegd: ‘Als u ervoor zorgt dat er op het recept ‘medische noodzaak’ staat, dan heeft u recht op het merkmedicijn.’
Borst: ‘Dit is de omgekeerde wereld. De arts dient te bepalen of het noodzakelijk is om de patiënt een merkmedicijn te verstrekken, niet de patiënt. In het geval van deze verzekeraar stond er ook duidelijk op de website wat die noodzaak inhoudt: risicogroepen en allergieën. Bij vragen hieromtrent kan de klantenservice van de zorgverzekeraar dus niet goed overzien wat ‘medische noodzaak’ precies inhoudt. Hier moet ik echt zicht op houden, want als het vaak voorkomt dat patiënten zonder gegronde reden geen merkloos medicijn willen, worden wij als apotheker de dupe en moeten we genoegen nemen met minder gunstige contractafspraken.’
Ongunstige contractafspraken met zorgverzekeraars
‘Minder gunstige contractafspraken met een zorgverzekeraar betekenen voor ons dat we voor alle recepten, voor bij die zorgverzekeraar aangesloten patiënten, een lagere vergoeding ontvangen. In ons geval betekende het een recente terugval bij VGZ van contractsoort E naar contractsoort A (F is bij hen het best mogelijke contracttype). VGZ onderbouwde de terugval met ‘jullie besparingspotentieel is veel te hoog’. Wij zouden volgens hun regels veel meer kunnen besparen op onze uitgiften. Met name deze verzekeraar richt zich heel erg op wat we declareren. Is dat te veel, dan word je beboet met een slechter contractsoort. Kosteneffectiviteit is bij hen leidend.’
‘De term besparingspotentieel is onderdeel van de aanpak van verspilling in de zorg en een beleid dat gericht is op doelmatige besteding van middelen. Hier is op zich niets mis mee, maar wel als wij als apothekers opdraaien voor de extra kosten.’
Nadelen Pakjesmodel Zilveren Kruis bij ‘medische noodzaak’ voorschrijvingen
‘In het geval van Zilveren Kruis ontvangen we zelfs een lagere vergoeding voor het recept zodat we zelf bij moeten leggen op de uitgifte. De reden hiervan is dat Zilveren Kruis werkt met twee contracttypes; Het Pakjesmodel en het Preferentiemodel. Al naar gelang de verwachte toekomstige medicijnuitgiftes kies je als apotheker om de twee jaar voor één van deze contracttypes. In ons geval lag op basis van een bepaalde toekomstverwachting de keus op het pakjesmodel. Dit model houdt in dat je als apotheker altijd een vaste prijsvergoeding hebt, dus of de uitgifte nu € 10,00 of € 1,00 kost, je krijgt altijd een vast bedrag vergoed van ± € 2,00. Wij hebben destijds de keuze voor dit model gemaakt omdat we dan ook meer speling hebben in welk merk we leveren. Goedkopere uitgiftes vangen hiermee de duurdere uitgiftes op. Bij ‘medische noodzaak’ uitgiftes heb je alleen de duurdere medicijnen en in het geval van het pakjesmodel pakt dat nadelig voor ons uit.’
‘Als medicijnpatenten vervallen, krijgen apothekers vaak meer te maken met ‘medische noodzaak’ voorschrijvingen. De zorgverzekeraar verplicht de apotheker namelijk het goedkoopste/patentloze medicijn te leveren. Als patiënten klachten ervaren bij dit merkloze product schrijft een arts vaak ‘medische noodzaak’ voor. De apotheker draait in het Pakjesmodel op voor het prijsverschil want slechts de vaste prijs wordt vergoed.’
Contracttypen en macht van zorgverzekeraars
‘Alle verzekeraars hanteren verschillende criteria of prestatie-indicatoren om een apotheek te waarderen en te verbinden aan een contracttype. Onderzoekpunten zijn bijvoorbeeld ‘cliënttevredenheid’ en de mate van leveringen van preferente middelen. Op zich vind ik het heel goed dat ze deze prestatie indicatoren meenemen in hun beoordeling. Het is alleen niet altijd helder hoe ze tot een oordeel komen. Zo is het voor ons onduidelijk hoe ze bij VGZ tot een eindoordeel komen en op basis van welke medicijnuitgiftes ze het contracttype opwaarderen of juist degraderen. En het oordeel van de ene verzekeraar kan ver uiteenlopen met het oordeel van de ander.'
'Bij Zilveren Kruis vallen wij in de hoogste (lees: goed presterende) categorie en bij VGZ in nagenoeg de laagste. Wat zegt dit over de kwaliteit van onze apotheek? In de ogen van de ene verzekeraar presteren wij goed en in de ogen van de andere verzekeraar juist onder de maat. En wat zegt dit over de macht van de zorgverzekeraar? Kan die bepalen of wij een slecht of goed presterende apotheek zijn op gronden waar wij zelf vaak geen invloed op hebben of kunnen uitoefenen omdat wij niet vaak genoeg het preferente medicijn leveren?’
Beheersbaar houden van zorgkosten
‘Zorgverzekeraars proberen door dit soort contractafspraken de zorgkosten beheersbaar te houden. Op dit moment stijgen die kosten zo enorm dat rond 2030 de zorgpremies en andere zorgkosten per huishouden 40% van het loon bedragen, als de stijging doorzet. Die situatie is onhoudbaar, maar nu draaien apothekers voor een deel op voor de hoge zorgkosten. In het geval van de kosten bij ‘medische noodzaak’ voorschrijving, vind ik eigenlijk dat arts of patiënt hiermee belast moet worden.’
‘Terugkomend op de medische noodzaak voorschrijving kan ik zeggen dat het uitzoekwerk, zoals bijvoorbeeld hierboven beschreven in het incident met de patiënt aan de balie, ons veel tijd kost. Tijd die ik graag zou investeren in nog betere zorg voor onze patiënten. Want dat specifieke aandacht voor bepaalde patiënten veel voordelen kan opleveren, komt regelmatig naar voren. Bijvoorbeeld bij de medicatiechecks die we uitvoeren.'
Goed medicatie-advies levert besparingen op
‘Recentelijk bleek, bij een door ons geïnitieerde medicatiecheck, dat omzetting naar een ander medicijn een patiënt groot gezondheidsvoordeel opleverde. De patiënt kon èn minderen met medicijngebruik èn had geen risico meer op maagbloedingen.’
‘Deze patiënt had een aversie tegen de hoeveelheid aan medicijnen. Tegelijk met de vermindering, verminderde ook zijn aversie. Daarom ben ik zorgverlener geworden, om patiënten te helpen en te adviseren. Waar het mij om gaat is dat goed advies besparingen oplevert door verminderd ziekenhuisbezoek en bevordering van therapietrouw.’
